사회복지사 1급 및 복지학과, 공무원 등 의료사회복지론 요점 정리 23. 의료사회사업실천의 평가와 기록

23. 의료사회사업실천의 평가와 기록

1.의료사회복지실천의 평가

 

1)의료사회복지 실천의 평가 의의와 중요성
(1)의료사회복지실천의 평가 의의
사회복지서비스의 욕구를 지닌 대상에게 개입의 효과성과 효율성을 측정하는 것으로 이에 대한 서비스가 제
대로 이루어지고 있는지 파악하는 행정관리의 수단

 

(2)의료사회복지실천의 평가가 어려운 이유
◯사회복지조직의 주요 대상은 문제나 욕구를 지닌 사람들로 , 이들은 서비스 전달과정에서 반응하고 참여하
는 특성이 있다. 사회복지조직의 서비스 대상은 도덕적 가치를 지닌 인간이기 때문에 이들을 평가하는 것 자
체가 쉬운 일이 아니다.
◯사회복지조직은 바람직한 산출물을 얻는 데 필요한 완전한 지식과 명확한 기술을 가지고 있지 못하다.
◯ 사회복지조직에는 그 효과성에 대해 신뢰성이 있고 타당성 있게 측정할 척도가 부족하다.

 

(3)의료사회복지실천 평가의 중요성
◯ 의료사회복지서비스에 대한 수요 증가와 기대가 증가하고 있기 때문이다.
◯ 다른 전문직과 효율적인 팀 협력을 위해 필요하기 때문이다.
◯ 의료사회복지의 전문성 확보를 위해 필요하다.
◯ 클라이언트에게 질 높은 서비스 제공을 위해 필요하다.
◯ 의료사회복지의 개입 정당성을 확보하기 위해서이다.

 

2)평가의 개념과 유형
-사회복지에서 평가란 사회복지 프로그램 혹은 기관의 계획, 수행, 활용 등 포괄적 활동을 체계적으로 판단하
는 것을 의미한다.

 

(1) 평가의 종류
-평가 자료의 속성에 따른 분류 : 양적 평가(Quantative evaluation), 질적 평가(Qualitative evaluation)
◯ 양적 평가(Quantative evaluation) : 설문지와 표준화된 척도, 계량적 정보, 2차 자료를 이용하는 방
법

장점 -계량화 가능. 소수 전문 인력의 단기적 투입과 광범위하고 수량화할 수 있는 영역표현, 객관성 확보 등
단점 - 통계적 능력에 따른 변이와 표준화된 척도개발이 어렵다

 

◯ 질적 평가(Qualitative evaluation) : 수량화할 수 없는 내면적 ‧ 변화적 영역을 표현하는데 용이하며
실제사례이므로 체감성이 높아 폭넓은 정보제공이 가능하지만, 소수 전문 인력을 지속적으로 투입해야 하며
자료의 속성 계량화와 객관성 확보, 일반화된 평가가 어렵다는 단점을 지닌다.

 

-평가목적(혹은 시점)에 따른 분류 : 형성평가, 총괄평가
◯ 형성평가 : 사회복지사의 개입과정을 사정하고 주기적으로 진전 상황을 평가한다. 활동진행 과정의 부분적
수정과 보완, 개선에 필요한 정보획득을 위해 실시
◯ 총괄평가 : 활동이 종결되었을 때, 사회복지사의 개입방법의 효과성 ‧ 효율성을 사정하는 평가로 방법에
따라 결과평가와 평가적 연구로 분류할 수 있다. 기관의 사명, 프로그램의 목적 ‧ 목표, 프로그램의 목표달성
여부 결정방법, 평가자료 활용방법, 목표달성 여부 등을 고려 해야 한다.

구분	평가의 유형
평가차원에 따른 평가의 분류	성과평가, 과정평가, 사회복지사평가
평가주체에 따른 분류	내부평가, 외부평가
평가자료의 속성에 따른 분류	양적 평가, 질적 평가
평가시점에 따른 분류	형성적 평가, 총괄적 평가

 

(2) 평가의 방법
①집단 설계
집단 설계는 개입 기법과 프로그램의 효과를 평가하는 데 적합한 방법으로 실험 집단 설계와 유사 실험 집단
설계가 주로 사용된다. 그러나 이러한 집단 설계는 개별적 문제를 평균화함으로써 개인차를 무시하고 통계적
의미를 중시함으로써 임상적 의미가 약화될 가능성이 있다.
②단일사례연구설계(Single System Design)
㉠ 단일사례설계(Single System Design)의 개념
- 단일사례설계(Single System Design : SSD)는 단일체계설계, 단일사례실험, 사계열조사라고도 한다.
- 사회복지사의 실천 활동을 모니터링하고 그것을 평가하는 방법이다.
- 사회복지실천에서 집단설계를 수행하는데 생기는 한계를 극복하기 위해 도입된 방법이다.
- 개입의 효과성을 평가하는 여러 방법 중 사회복지실천과정에 통합될 수 있다는 측면에서 주목을 받고 있는
방법이다.

 

2. 의료사회복지실천의 기록
기록은 클라이언트의 상황을 확인, 기술, 사정하고 서비스의 목적과 활동을 비롯한 서비스 전달 과정을 나타
내며, 클라이언트에 대한 개입의 효과 여부를 평가하는 것까지 포함한다(김혜란 외, 2001).그러나 기록은 중
요성에 비하여 학생들이나 실무자 모두 부담스러워 한다. 그 이유는
① 단지 기록을 싫어하기 때문일 수 도 있고,
② 기록 방법에 대한 기법의 부족,
③ 업무에 대한 부담,
④ 기록에 대한 구체적인 지침의 부족 때문일 수도 있다.

 

그러나 좋은 기록은 좋은 실천의 일부로서 사회복지의 책임성과 불가분의 관계에 있다. 효과적인 면담과 기록
을 통하여 보다 나은 서비스가 제공될 수 있으며, 기록은 사회복지사나 클라이언트에게 성장의 도구가 될 수
있다.

 

1) 기록의 목적
◯ 클라이언트의 욕구 확인과 개입의 기초 자료 습득
◯ 해당 기관의 서비스 수급 자격을 입증할 문서로 활용
◯ 서비스 내용의 보고
◯ 전문가 사이의 공조 체제 유지(전문가간의 의사소통 및 정보 공유)
◯ 사례의 지속성 보장(사회복지사의 교체에 대비)
◯ 사회복지사의 사고 구조화
◯ 전문가 간 의사소통의 도구, 의사소통 촉진
◯ 지도ㆍ감독, 자문, 동료 검토의 원활화
◯ 서비스 과정과 효과의 점검(서비스의 효율성, 효과성, 질 평가에 사용)
◯ 학생과 다른 전문가들에 대한 교육(교육훈련의 자료로 사용)
◯ 행정적 과업을 위한 자료 제공(서비스의 유형, 직무관리, 직원의 직무 수행, 자원의 분배를 위한 정
보 제공)
◯ 연구조사 및 통계를 위한 자료 제공
◯ 전달된 서비스에 대한 비용 청구와 프로그램 실시를 위한 재원 확보에 사용
◯ 사회복지사의 책무성 확인(사회사업실천에 대한 전문성 평가 및 법적 근거 마련)
◯ 클라이언트와 기록 공유

 

2)의료사회복지실천의 기록의 중요성
(1) 의료사회복지실천의 활동의 내용과 방향 이해
의료사회복지사가 활동한 내용을 개입 초기부터 종결 시까지 빠짐없이 기록함으로써, 사회복지사가 제공한 서
비스의 종류와 개입 내용과 방향을 이해할 수 있으며 , 이를 통해 의료사회복지실천의 실체를 확인할 수 있
다.

 

(2) 효과적인 서비스 제공과 질적인 서비스 제공의 근거
사회복지사는 자신이 제공한 서비스의 내용과 그 근거를 체계적으로 기술함으로서 자신이 사용하고 있는 이
론적 지식과 기술, 기법 등에 대하여 반성적으로 고찰하게 된다.

 

(3) 사례의 지속성 유지
사례를 개입하기 전 기록을 살핌으로써 지금까지의 진행 사항을 확인할 수 있고 , 개입 결과를 기록하는 과
정에서 사례의 연속성과 지속성을 확보하게 된다.

 

(4) 의사소통의 근거
기록을 통하여 다양한 전문직 간의 의사소통이 가능하다.

 

(5) 교육훈련 자료로 이용
기록은 학생이나 수퍼바이저에게 수퍼비전의 근거로 활용된다.

 

(7) 조사와 평가의 근거 자료
사회복지사의 기록은 조사와 평가의 자료로 활용된다. 개별 사례의 목표 달성 여부를 평가할 수 있는 근거가
될 뿐 아니라 내용 분석의 원재료가 되며, 모집단과 표본 추출의 근거로 활용 가는 하다.

 

3) 기록의 구성
(1) 기록에 포함되어야 할 내용
①일반적으로 포함되어야 할 내용 (kagle, 1997)
- 클라이언트의 인구사회학적 특성, 서비스 제공 사유
- 클라이언트의 현재 및 과거의 문제나 욕구 , 사회복지사의 소견과 사정
- 서비스의 목적 , 서비스의 계획
- 제공된 서비스의 특성 , 서비스 종결 방법과 사유
- 서비스 활동과 결과에 대한 요약 , 사후 지도

 

②사회력
- 사회력은 클라이언트의 문제나 욕구를 역사적, 생태학적 맥락에서 이해하기 위해 클라이언트와 상황에 관한
현재 및 과거에 대한 정보를 포함한다.
- 가족력-클라이언트의 가족 배경과 현재 가족의 구성
- 신체적 기능, 건강 상태 , 장애 , 영양, 의료 상태
- 교육적 배경 , 최종 학력 , 지적 기능
- 심리적, 정서적 기능
- 종교와 영성
- 대인 사회적 관계 , 중요한 타자와의 관계
- 고용 , 소득 , 작업환경 기술
- 강점, 대처 방식 , 문제 해결 능력
- 주택 , 지역사회 ,이웃 , 교통수단
- 현재외 최근의 지역사회와 전문적 서비스의 이용

 

(2) 의료사회복지실천기록의 구성 요소
①의뢰 경위 및 의뢰자 : 의뢰자 ,의뢰한 기관 , 의뢰 사유 , 면담 목적, 상담 등록일

 

②일반적 정보
- 의료적 상태 및 정보
- 환자의 개인력 : 이름 , 나이, 직업 , 결혼 관계 , 종교 , 학력 , 취미
- 가족력: 가족의 구성, 가계도 , 가족의 역동성
- 환자의 사회
- 환자의 심리 상태 : 스트레스 대응 능력 , 현재 주요 스트레스 , 발병 전후의 심리상태 변화
- 환자의 경제력: 가계 내 주요 수입원 , 진료비 발생 정도

 

③문제
- 의료적 문제 : 진단명 ,예후 , 치료 과정
- 심리 사회적 문제 : 의료진이 제시하는 문제 , 환자와 그 가족이 인식한 문제 , 사회복지사의 전문직 사정
에 따른 환자 및 가족의 심리-사회적 문제

 

④사회사업사정 및 개입 목표 , 개입 계획

 

⑤사회복지사의 상담 과정 및 개입 활동
- 환자의 가족과의 상담내용
- 의료진 및 지역사회기관의 팀워크 내용
- 의무 기록을 검토한 내용
- 병실 방문 전화 접촉 등 사회복지사가 활동한 제반 내용

 

⑥사후 지도 내용
- 외래 진료 과정에서의 사후 지도
- 서신, 전화 , 가정방문을 통한 사후 지도

 

⑦외래 기록 또는 퇴원 기록

 

⑧종결 기록

 

4) 기록의 유형
(1) 이야기체 요약 기록
- 이야기체 기록은 사회복지사가 클라이언트 및 그 상황이나 서비스에 대하여 이야기를 풀어 가듯이 서
술체로 기록하는 방법이다.
- 사회복지사의 말이나 느낌보다는 클라이언트 및 그 상황, 그리고 서비스 교류에 초점이 맞추어진다.
- 면담의 대화내용을 있는 그대로 기술하는 것이 아니라 면담의 내용이 요약되어 서술된다.
- 간결하며 초점이 분명한 이야기체 기록은 특히 사회력이나 사정과 같은 특정 내용 요소를 문서화 하는 데
효과적이다.

 

장점
- 짧고 쉽게 이용할 수 있다.
- 중요한 정보를 일목요연하게 요약하므로 클라이언트를 접촉하거나 사회 복지사가 바뀔 경우에도 사례
의 일관성을 유지할 수 있다.

 

단점
- 이야기체 기록은 꼼꼼히 하려면 시간이 많이 걸리고 구조화 되지 못해 지나치게 길며 초점이 모호해 지
기도 한다.
- 실제 제공된 서비스의 질 보다는 사회복지사의 문장력이나 기록에 투자하는 시간 등 사회복지사의 재
량에 많이 의존하는 단점이 있다.
- 기록의 양이 많기 때문에 원하는 정보를 쉽게 찾을 수 없다.

 

(2) 과정 기록
- 과정 기록은 원조과정이나 클라이언트와 사회복지사의 상호 작용 과정을 있는 그대로 세밀하게 기록하는
방법이다.
- 구체적이고 아주 상세한 기록 양식으로 면접에서 일어나는 ‘ 사회복지사와 클라이언트가 말하는 형태를 사
용하여 모든 것을 기록한다.

 

장점
- 사회복지사와 클라이언트 체계 사이에서 일어나는 활동을 개념화하고 조직화 한다.
- 과정 기록은 슈퍼바이저의 면담기법과 개입방법에 관한 교육훈련을 위한 자료로 유용하게 사용된다.
- 과정 기록은 슈퍼바이저의 자기 인식 및 서비스 과정에서의 자아의 활용을 향상시켜준다.

 

단점
- 시간이 너무 많이 걸려 기관 실무에서 사용하기에 비효율적이다.
- 과정 기록은 면접 과정 동안 일어난 일을 실제로 완벽하게 기억하지 못한다.

 

(3) 문제중심 기록
현재 제시되고 있는 문제를 중심으로 구성되며, 문제 영역을 규명하고, 사정하고, 각 문제에 대해 무엇을 할
것인지에 대한 계획을 기록하는 것이다. 의료 또는 정신보건 셋팅에서 여러 전문직이 함께 일할 때 효과적이
다. 원래 병원에서 의료 기록을 표준화하고 수행 정도를 검토하기 위하여 개발되었으며, 단순히 기록 차원을
넘어서 문제 해결에 도움이 되도록 만들어졌다.

 

장점
- 다양한 전문직 간의 의사소통을 촉진시킬 수 있다.
- 팀 구성원들은 목록화 된 각 문제에 초점을 맞추어 다루어야 하고 모든 치료 계획에 대해 문서화된
추후 점검을 할 책임이 있기 때문에 책무성을 향상시킨다.
- 기록이 간결하고 형식이 통일되므로 기관 감독자, 조직 연구자, 외부의 자문가 등이 쉽고 질 높은
기록 검토를 할 수 있다.

 

단점
- 클라이언트 욕구, 자원, 강점보다는 문제를 강조함으로써 사회복지실천의 관심의 폭을 지나치게 한
정시킬 우려가 있다.
- 개인과 환경의 상호 작용보다는 개인을 강조하여 관련 현상의 복잡성을 단순화시킬 우려가 있다.
- 부분화를 강조함으로써 통합적이며 체계적인 쟁점들을 왜곡시킬 우려가 있다.

 

5) 기록과 클라이언트 사생활보호
사회복지사는 클라이언트의 사생활을 존중해야 하며, 서비스 제공이나 조사 평가 수행에 필수적인 경우가 아
닌 한 클라이언트의 사적 정보를 캐지 않아야 하며 , 일단 얻는 사적정보는 비밀을 보장해야 한다.

 

6) 의학적 정보 습득을 위한 의무 기록의 이해
(1) 의무 기록의 구성 요소
- 입 퇴원 기록지 , 퇴원 요약지
- 병력 기록지 , 경과 기록지
- 수술 기록지 , 의사 처방 기록지
- 협의 진단 기록지 , 임상 병리 보고서
- 그래프 기록지 , 마취 기록지 , 진료 지원 부서 기록지

 

(2) 의무 기록 확인 시 유의 사항
- 입원 기록지: 입원실, 입원 사유 , 주요 호소 내용, 입원 경로
- 경과 기록지: 과거력, 치료 계획 , 예후 , 수술여부

- 간호 기록지: 병실 생활 정도 , 기타 재원 중 문제점
- 기타 기록지

 

의료사회복지실천과정의 종결단계의 예 (평가, 기록, 퇴원 및 사후지도)

 

I. 평가
평가는 소기의 목적이 달성되었는지의 여부의 파악과 계획된 변화과정 전반에 걸쳐 계속되는 활동으로서 의
료사회복지사가 환자와 그 가족의 문제해결에 대하여 재검토하고 평가해야 하는 주요 이유는 다음과 같다.

 

1)계약에서 동의한 성장목표가 어느 정도 실현되었는가, 환자와 치료행동체계 성원들에게 보여줄 의료사회복
지사의 전문적 책임과 관계가 있다.
이것은 사회사업서비스의 결과를 논증하고 실증하는 것으로 클라이언트에 독특성과 효율성을 제시하는 연유
도 있다.

 

2)명시된 결과와 성공의 재검토와 사정이 사회사업가를 포함한 전문 의료팀에게 새로운 경험을 학습하게 하
는데 있다.
또한 모든 활동이 종결되면 환자와의 관계는 종결이 되더라도 그는 계속해서 진행되는 행동체계를 유지하면
서 기능하는 자질을 갖게 한다.
평가의 내용에는 먼저 변화 노력에 대한 성과의 과정이나 성과 목표를 명확히 할 수 있어야 하고 당초의 목
표를 명료화한데서 얻어질 수 있다.
평가에는 이러한 성과에 대해서 긍정적인 결과와 부정적인 결과를 밝히고 그 성과의 이유를 도출해 내어야
한다.

 

II. 기록
기록은 의료사회사업에 있어서 필수적 요소로서 기록기술은 정보에 따라 환자의 차트에 얼마나 명확하고 간
략하게 기록을 하느냐 하는 것이다.
즉, 환자나 클라이언트에 관한 정보, 치료내용, 조직 활동 및 책임성 등을 문서화하여 보유하는 것인데, 기록
과정은 접수되어 사정, 협력적인 노력, 문제를 명확히 하고 계약, 중재 그리고 치료과정 및 결과의 평가 등이
다.
현재 사용되는 여러 가지 형태 기록법 중에서 문제 중심기록 <아래의 표>를 살펴보면 기초자료, 문제리스트
확인된 각각의 문제에 대한 진단과 계획, 계획의 수정과정에 대한 기록 등의 네 가지 요소로 이루어져 있는
데, 자료를 수집할 때 필요한 최소한의 요소는 신체적 ․ 정신적 ․ 사회적 ․ 문화적인 정보들이다. 자료는 환자
나 가족, 의학적인 기록과 다른 관련 기록들, 직원, 가까운 사람들로부터 수집된다.
일단 자료가 모아지기 시작하면 자료로부터 파악되는 문제 ․ 욕구 리스트들이 작성되고 기록의 첫 과정이 시
작된다.

[표] 문제중심기록(문제목록과 치료계획)

각 문제 ․ 욕구는 번호가 매겨지고 모든 하위 사항은 그것과 관련된 문제에 맞추어서 번호가 매겨진다. 문제
가 해결되면 해결 날짜를 기입하고 그것들을 기록으로부터 삭제한다. 번호가 매겨진 개입 계획은 각각의 문제
를 위해 개발된 것이다. 한꺼번에 모든 문제에 주의를 기울여야 하는 것은 아니다. 따라서 아직 다루어지지
않은 문제의 영향력은 반드시 표시를 해두어야 한다.
계획은 더 많은 자료의 수집과 개입, 그리고 질병 관리에 대한 환자교육을 포함할 수 있다. 수행된 내용에 대
한 기록은 날짜와 번호가 매겨지고 분류된 문제에 맞추어서 제목이 붙여진다. 문제가 해결되면 더 이상 초점
이 되지 않으며 퇴원 시 추후치료의 근거가 된다.
치료진행 기록지 <아래의 표>는 SOAP의 형태인데 Subjective(환자 가족의 주관적인 정보), Objective (객관
적인 자료내용), Assessment (의료사회복지사의 진단내용), Planning (의료사회복지사의 개입계획)으로 구성
되는 기록 내용

[표] 치료진행 기록지

III. 퇴원 및 사후지도
의료사회사업의 실천과정에서 종결단계의 퇴원 및 사후지도는 먼저 적절한 퇴원 계획이 수립되어야 하며 다
음에 퇴원후의 계획 즉 사후 지도를 통하여 환자나 클라이언트들이 지속적인 건강을 유지할 수 있도록 하여
야 한다.
퇴원 계획에 수반되는 요소는 크게 나누어 퇴원을 방해하는 심리 ․ 사회적, 법적인 특성, 의학적으로 필요한
기구나 교통수단 같은 구체적인 도움, 병의 경과에 대해 환자 자신이나 가족들이 갖는 두려움, 재정 문제, 간
병사나 가정간호서비스 및 환자를 위한 주거시설 등이다.